Zorgparkeren

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Zorgparkeren - zorgparking aanbieden (inwoners van Wijnegem)

Dokters, verplegers en andere zorgverstrekkers vinden in Wijnegem niet altijd een parkeerplaats dicht bij de woning van hun patiënt. Daardoor lopen hun huisbezoeken vertraging op. Nochtans zijn er in veel straten wel parkeermogelijkheden, maar dan op privéplaatsen: voor de oprit of garage van bewoners. Met het project Zorgparkeren Wijnegem, willen we dit parkeerprobleem oplossen door privé-parkeerplaatsen open te stellen voor zorgverstrekkers.

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

E-mailadres Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon- of gsm-nummer Dit veld is verplicht in te vullen

Mijn aanvraag

Maak uw keuze Dit veld is verplicht in te vullen

Ik doe een aanvraag om als inwoner mijn parkeerplaats als Zorgparking aan te bieden
Ik doe een aanvraag om als inwoner een parkeerplaats als Zorgparking aan te bieden op een ander adres dan hierboven vermeld. (Vul hieronder dan het correcte adres in).
Ik wil mijn parkeerplaats niet langer als Zorgparking aanbieden.

Indien ander adres, vul hieronder in:

Postcode

Gemeente

Straat

Huisnummer

Bus

Datum Dit veld is verplicht in te vullen

Toestemming
Door hieronder te bevestigen, geef je toestemming dat je zorgparkeerplaats gepubliceerd wordt op de website van het lokaal bestuur in de lijst van zorgparkeerplaatsen. Het gaat enkel om de straatnaam en het huisnummer, er worden geen verdere gegevens uit dit formulier gedeeld.

We verwerken je gegevens volgens deze privacyverklaring.

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen